شبكة مقدمي الخدمة المفضلين (Preferred Providers Network (PPN)) - كتاب مبادئ العلوم الصحية - الصف 11 - الفصل 1 - المملكة العربية السعودية

📚 التأمين الصحي: المصطلحات والأهداف

المفاهيم الأساسية

التأمين المشترك: يتقاسم المريض وشركة التأمين نسباً معينة من النفقات (مثال: خطة 20-80).

الدفع المشترك: مبلغ مالي محدد يدفعه الفرد مقابل خدمة معينة.

تخصيص المنافع: اتفاقية تُخصص منافع التأمين لطبيب أو مرفق صحي لتحصيل المدفوعات مباشرة من شركة التأمين.

شبكة مقدمي الخدمة المفضلين (PPN): مجموعة من مقدمي الخدمات الصحية المعتمدين من مجلس الضمان الصحي والمحددين من قبل شركة التأمين لتقديم الخدمة للمؤمن عليه.

خريطة المفاهيم

```markmap

الجزء الأول: مبادئ العلوم الصحية

الفصل الثاني: أنظمة الرعاية الصحية

التأمين الصحي

#### مصطلحات التأمين الشائعة

##### التأمين المشترك

• تقاسم النفقات بين المريض وشركة التأمين بنسب محددة (مثال: 20-80).

##### الدفع المشترك

• مبلغ مالي محدد يدفعه الفرد مقابل خدمة معينة.

##### تخصيص المنافع

• اتفاقية تخصص منافع التأمين لطبيب أو مرفق صحي لتحصيل المدفوعات مباشرة.

##### مصادر الحصول على التأمين

###### التأمين الذي يرعاه صاحب العمل (التأمين الجماعي)

• يدفع صاحب العمل أقساط التأمين.
• يدفع الفرد نسبة مئوية من القسط في معظم الحالات.

###### التأمين الفردي

• يمكن للأفراد شراء بوليصات تأمين خاصة.

##### شبكة مقدمي الخدمة المفضلين (PPN)

• مجموعة مقدمي خدمات صحية معتمدين من مجلس الضمان الصحي ومحددين من شركة التأمين.

###### أهداف مجلس الضمان الصحي لبوليصة التأمين الصحي (7 أهداف)

• حماية المستفيدين: الفحوصات المبكرة والاستكشافية وإعطاء اللقاحات.
• تعزيز الصحة: العناية بصحة المرأة والطفل، وطب الأسنان، والصحة النفسية.
• الحد من مضاعفات الأمراض: التشوهات الخلقية، وغسيل الكلى، وبرنامج السكري الشامل.
• تحسين وظائف المستفيدين وقدراتهم: الرؤية، وإعادة التأهيل، والعمليات الجراحية.
• تسهيل وصول المستفيدين: خدمات الرعاية المنزلية، والتطبيب عن بعد، وكتبات الأدوية التأمينية.
• تمكين المستفيدين: التنويم في المستشفيات، وزيارات العيادات الخارجية، والعلاج الطارئ.
• تحسين جودة الخدمة وكفاءتها: المعدات الطبية والأمراض المزمنة.

#### مسؤولية المستهلك

• تزداد مسؤولية المستهلك عن التكاليف.
• يجب أن يصبح الأفراد مستهلكين مسؤولين للرعاية الصحية.
• هناك طرائق للمستهلكين للوفاء بهذه المسؤولية (مذكورة في الصفحة).

```

نقاط مهمة

• يحدد مجلس الضمان الصحي سبعة أهداف رئيسة لبوليصة التأمين الصحي لتعزيز العلاج الوقائي وتحسين جودة وكفاءة الخدمات.
• تزداد مسؤولية المستهلك عن تكاليف الرعاية الصحية، مما يتطلب منه أن يكون مستهلكاً مسؤولاً.

التأمين المشترك: يتطلب أن يتقاسم المريض وشركة التأمين نسباً معينة من النفقات؛ فمثلاً، في خطة تأمين مشترك بنسبة 20-80 في المائة، تدفع الشركة 80 في المائة من النفقات المغطاة، فيما يدفع المريض النسبة المتبقية البالغة 20 في المائة.

الدفع المشترك: مبلغ مالي محدد يدفعه الفرد مقابل حصوله على خدمة معينة.

تخصيص المنافع: اتفاقية تُخصص المنافع الواردة من التأمين الصحي لطبيب أو مرفق رعاية صحية، فتتحول بها بتحصيل المدفوعات من شركة التأمين مباشرة.

يتمتع كثير من الأشخاص بتغطية تأمينية بموجب أماكن عملهم (تسمى التأمين الصحي الذي يرعاه صاحب العمل أو التأمين الجماعي)، حيث يدفع صاحب العمل أقساط التأمين. في معظم الحالات، يدفع الفرد أيضاً نسبة مئوية من القسط، ويمكن أن يشتري الأفراد بوليصات التأمين الخاصة.

هي مجموعة من مقدمي الخدمات الصحية الذين يعتمدهم مجلس الضمان الصحي وتحدد هم شركة التأمين الصحي لتقديم الخدمة إلى الشخص المؤمن عليه. وقد وضع مجلس الضمان الصحي سبعة أهداف رئيسة لبوليصة التأمين الصحي لتعزيز العلاج الوقائي وتحسين جودة خدمات الرعاية الصحية للمستفيدين من التأمين الصحي وكفاءتها. وهذه الأهداف هي التالية:

• حماية المستفيدين: إجراء الفحوصات المبكرة والاستكشافية وإعطاء اللقاحات.

• تعزيز الصحة: العناية بصحة المرأة والطفل، وطب الأسنان، والصحة النفسية.

• الحد من مضاعفات الأمراض: التشوهات الخلقية، وغسيل الكلى جزاء أمراض صمامات القلب المكتسبة، وبرنامج السكري الشامل.

• تحسين وظائف المستفيدين وقدراتهم: الرؤية، وإعادة التأهيل، والعمليات الجراحية.

• تسهيل وصول المستفيدين إلى خدمات الرعاية المنزلية، والتطبيب عن بعد، وكتبات الأدوية التأمينية.

• تمكين المستفيدين: التنويم في المستشفيات، وزيارات العيادات الخارجية، والعلاج الطارئ.

• تحسين جودة الخدمة وكفاءتها: المعدات الطبية والأمراض المزمنة.

تزداد مسؤولية المستهلك عن تكاليف الرعاية الصحية في الوقت الذي يواجه فيه المستهلكون وخطط الرعاية الصحية صعوبات في التحكم في التكاليف. ومن الضروري أن يؤدي الأفراد دوراً فعالاً وأن يصبحوا مستهلكين مسؤولين للرعاية الصحية. ترد في ما يلي بعض الطرائق التي يمكن للمستهلكين عبرها الوفاء بهذه المسؤولية:

التأمين المشترك: يتطلب أن يتقاسم المريض وشركة التأمين نسباً معينة من النفقات؛ فمثلاً، في خطة تأمين مشترك بنسبة 20-80 في المائة، تدفع الشركة 80 في المائة من النفقات المغطاة، فيما يدفع المريض النسبة المتبقية البالغة 20 في المائة. الدفع المشترك: مبلغ مالي محدد يدفعه الفرد مقابل حصوله على خدمة معينة. تخصيص المنافع: اتفاقية تُخصص المنافع الواردة من التأمين الصحي لطبيب أو مرفق رعاية صحية، فتتحول بها بتحصيل المدفوعات من شركة التأمين مباشرة. يتمتع كثير من الأشخاص بتغطية تأمينية بموجب أماكن عملهم (تسمى التأمين الصحي الذي يرعاه صاحب العمل أو التأمين الجماعي)، حيث يدفع صاحب العمل أقساط التأمين. في معظم الحالات، يدفع الفرد أيضاً نسبة مئوية من القسط، ويمكن أن يشتري الأفراد بوليصات التأمين الخاصة. --- SECTION: شبكة مقدمي الخدمة المفضلين (Preferred Providers Network (PPN)) --- هي مجموعة من مقدمي الخدمات الصحية الذين يعتمدهم مجلس الضمان الصحي وتحدد هم شركة التأمين الصحي لتقديم الخدمة إلى الشخص المؤمن عليه. وقد وضع مجلس الضمان الصحي سبعة أهداف رئيسة لبوليصة التأمين الصحي لتعزيز العلاج الوقائي وتحسين جودة خدمات الرعاية الصحية للمستفيدين من التأمين الصحي وكفاءتها. وهذه الأهداف هي التالية: • حماية المستفيدين: إجراء الفحوصات المبكرة والاستكشافية وإعطاء اللقاحات. • تعزيز الصحة: العناية بصحة المرأة والطفل، وطب الأسنان، والصحة النفسية. • الحد من مضاعفات الأمراض: التشوهات الخلقية، وغسيل الكلى جزاء أمراض صمامات القلب المكتسبة، وبرنامج السكري الشامل. • تحسين وظائف المستفيدين وقدراتهم: الرؤية، وإعادة التأهيل، والعمليات الجراحية. • تسهيل وصول المستفيدين إلى خدمات الرعاية المنزلية، والتطبيب عن بعد، وكتبات الأدوية التأمينية. • تمكين المستفيدين: التنويم في المستشفيات، وزيارات العيادات الخارجية، والعلاج الطارئ. • تحسين جودة الخدمة وكفاءتها: المعدات الطبية والأمراض المزمنة. تزداد مسؤولية المستهلك عن تكاليف الرعاية الصحية في الوقت الذي يواجه فيه المستهلكون وخطط الرعاية الصحية صعوبات في التحكم في التكاليف. ومن الضروري أن يؤدي الأفراد دوراً فعالاً وأن يصبحوا مستهلكين مسؤولين للرعاية الصحية. ترد في ما يلي بعض الطرائق التي يمكن للمستهلكين عبرها الوفاء بهذه المسؤولية: