الشكل 9-5 - كتاب الرعاية الصحية - الصف 12 - الفصل 1 - المملكة العربية السعودية

التاريخ الطبي للمريض: يشمل الأمراض السابقة، والعلاجات، والعمليات، والحوادث، والعيوب الجسدية، والحساسية، وأمراض الطفولة، وعناصر أخرى مماثلة. لكل مرض في الماضي، يُسجل سنة المرض أو عمر المريض وقت المرض، ولكل عملية سابقة، يُسجل تاريخ العملية أو عمر المريض وقت إجراء العملية، ونوع العملية.

التاريخ الشخصي / الاجتماعي: يشمل ذلك أسئلة حول النظام الغذائي للمريض، أو نومه، أو ممارسة التمارين الروتينية والعادات الشخصية، مثل التدخين. وإذا كانت مريضة، يشمل أيضًا تسجيل المعلومات المتعلقة بالحمل وعدد الأطفال ونمط الدورة الشهرية. وعادة ما يطلب ذكر الأدوية الحالية التي يتناولها المريض.

العلة أو المرض الحالي: يشمل هذا الجزء وصفًا دقيقًا للعلامات والأعراض التي يعاني منها المريض حاليًا. ويجب الانتباه إلى المعلومات المتعلقة بوقت حدوث المرض لأول مرة، والعلاجات السابقة، وأي معلومات أخرى ذات صلة يقدمها المريض. ويدعى هذا القسم أحيانًا بالشكاية الرئيسة.

الفحص الطبي: يفحص الطبيب جميع أجهزة الجسم ويسجل الموجودات الإيجابية والسلبية. ويمكن أن يتضمن هذا القسم أيضًا نتائج الفحوصات المخبرية رغم وجود قسم منفصل أحيانًا للفحوصات المخبرية.

التشخيص، التنبؤ، والعلاج: يمكن فصل هذه الأقسام أو دمجها في الاستمارة، ويكملها الطبيب بعد مراجعة كل المعلومات السابقة. يعرف التشخيص على أنه حكم الطبيب على المرض أو الحالة التي يعاني منها المريض. في بعض الأحيان، يذكر التشخيص الأولي، أو يمكن أن يكتب الطبيب "R/O, rule out" متبوعًا باسم مرض أو أكثر للإشارة إلى ضرورة إجراء الفحوصات لاستبعاد الأمراض المذكورة. أما التنبؤ، فهو رأي الطبيب فيما يتعلق بمسار المرض أو الحالة، والنتائج المتوقعة، مثل "الشفاء التام في غضون أسبوع إلى أسبوعين". كما يذكر أيضًا أي علاج محدد معطى.

الشكل 9-5: حافظ على خصوصية المريض التامة أثناء إكمال نموذج التاريخ الطبي.

258 الفصل 5

التاريخ الطبي للمريض: يشمل الأمراض السابقة، والعلاجات، والعمليات، والحوادث، والعيوب الجسدية، والحساسية، وأمراض الطفولة، وعناصر أخرى مماثلة. لكل مرض في الماضي، يُسجل سنة المرض أو عمر المريض وقت المرض، ولكل عملية سابقة، يُسجل تاريخ العملية أو عمر المريض وقت إجراء العملية، ونوع العملية. التاريخ الشخصي / الاجتماعي: يشمل ذلك أسئلة حول النظام الغذائي للمريض، أو نومه، أو ممارسة التمارين الروتينية والعادات الشخصية، مثل التدخين. وإذا كانت مريضة، يشمل أيضًا تسجيل المعلومات المتعلقة بالحمل وعدد الأطفال ونمط الدورة الشهرية. وعادة ما يطلب ذكر الأدوية الحالية التي يتناولها المريض. العلة أو المرض الحالي: يشمل هذا الجزء وصفًا دقيقًا للعلامات والأعراض التي يعاني منها المريض حاليًا. ويجب الانتباه إلى المعلومات المتعلقة بوقت حدوث المرض لأول مرة، والعلاجات السابقة، وأي معلومات أخرى ذات صلة يقدمها المريض. ويدعى هذا القسم أحيانًا بالشكاية الرئيسة. الفحص الطبي: يفحص الطبيب جميع أجهزة الجسم ويسجل الموجودات الإيجابية والسلبية. ويمكن أن يتضمن هذا القسم أيضًا نتائج الفحوصات المخبرية رغم وجود قسم منفصل أحيانًا للفحوصات المخبرية. التشخيص، التنبؤ، والعلاج: يمكن فصل هذه الأقسام أو دمجها في الاستمارة، ويكملها الطبيب بعد مراجعة كل المعلومات السابقة. يعرف التشخيص على أنه حكم الطبيب على المرض أو الحالة التي يعاني منها المريض. في بعض الأحيان، يذكر التشخيص الأولي، أو يمكن أن يكتب الطبيب "R/O, rule out" متبوعًا باسم مرض أو أكثر للإشارة إلى ضرورة إجراء الفحوصات لاستبعاد الأمراض المذكورة. أما التنبؤ، فهو رأي الطبيب فيما يتعلق بمسار المرض أو الحالة، والنتائج المتوقعة، مثل "الشفاء التام في غضون أسبوع إلى أسبوعين". كما يذكر أيضًا أي علاج محدد معطى. --- SECTION: الشكل 9-5 --- الشكل 9-5: حافظ على خصوصية المريض التامة أثناء إكمال نموذج التاريخ الطبي. 258 الفصل 5 --- VISUAL CONTEXT --- **FIGURE**: الشكل 9-5 Description: صورة تظهر طبيبتين، إحداهما ترتدي معطفًا طبيًا وتكتب في ملف، والأخرى تجلس مقابلها وتستمع. كلاهما ترتديان كمامات. يبدو أنهما في عيادة طبية، حيث تجري الطبيبة مقابلة مع المريضة أو تشرح لها شيئًا. Context: توضح الصورة أهمية الحفاظ على خصوصية المريض التامة أثناء إكمال نموذج التاريخ الطبي.