سؤال نشاط (3): بالاطلاع على الوقائع المذكورة في الحالة الدراسية، والمواد القانونية أدناه، أجب عما يلي: هل يجوز للتاجر (منصور) استثناء تكاليف معالجة اللثة من نطاق التغطية التأمينية لعمال الشركة وأسرهم؟ وماذا يترتب على ذلك؟
الإجابة: 3. لا، لا يجوز؛ لأن معالجة أمراض الأسنان واللثة (ما عدا التقويم والأطقم الصناعية) من الخدمات الصحية الأساسية التي يجب أن تغطيها وثيقة الضمان الصحي التعاوني، ولا يجوز استثناء أي خدمة منها. ويترتب على ذلك عدم صحة / بطلان شرط الاستثناء ووجوب قبول المؤمن لشكوى علاج اللثة (ومنها العملية اللازمة)، مع سريان أحكام المادة الثالثة والتزامها بالالتزام بأسعار
خطوات الحل:
- **الشرح:** لنفهم هذا السؤال، يجب أولاً قراءة الحالة الدراسية والمواد القانونية المذكورة بعناية. السؤال يتعلق بشرط في وثيقة تأمين صحي. الفكرة هنا هي تحديد ما إذا كان للتاجر (منصور) الحق في استبعاد خدمة طبية معينة - وهي معالجة اللثة - من التغطية التأمينية التي يقدمها لعمال شركته وأسرهم. بناءً على المواد القانونية، نجد أن هناك تصنيفاً للخدمات الصحية. بعض الخدمات تعتبر أساسية ويجب أن تكون مشمولة بالتغطية التأمينية الإلزامية في نظام الضمان الصحي التعاوني. تشير هذه المواد عادةً إلى أن علاجات الأسنان الأساسية، والتي تشمل معالجة أمراض اللثة (باستثناء عمليات تجميلية محددة مثل التقويم أو تركيب الأطقم الصناعية)، تندرج تحت هذه الخدمات الأساسية. إذن، بما أن معالجة اللثة تعتبر من الخدمات الصحية الأساسية الواجب تغطيتها، فلا يحق للتاجر استثناؤها من الوثيقة. أي شرط في العقد يستثني هذه الخدمة يكون غير سليم. ويترتب على ذلك أن شرط الاستثناء هذا يعتبر باطلاً أو غير صحيح. وبالتالي، يجب على شركة التأمين (المؤمن) قبول المطالبات المتعلقة بعلاج اللثة وتغطية تكاليفه، بما في ذلك أي عملية لازمة لها. كما يترتب عليه تطبيق الأحكام القانونية ذات الصلة، مثل الالتزام بالأسعار المرجعية المحددة لهذه الخدمات. لذلك الإجابة هي: **لا، لا يجوز له استثناء تكاليف معالجة اللثة، ويترتب على ذلك بطلان شرط الاستثناء ووجوب تغطية العلاج.**